SELAMAT DATANG
anonymous user
Formulir PMB Online
SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN ASURANSI TRISAKTI
Sem. Thn. Akademik :
GANJIL - 2018/2019
Gelombang :
I
Sesi :
1
Jenjang Studi :
D3
Jalur Masuk
TANPA TEST
(*)
Harus Diisi
Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut di bawah ini adalah benar
Teks Validasi :
(*)
Data Inti
Data Pribadi
Data Sekolah dan PT. Asal
Data Pendukung
Program Studi Pilihan :
- Pilih -
Asuransi Kerugian - REGULER
Asuransi Jiwa - REGULER
(*)
Jenis Pendaftaran
-PILIH-
Reguler
ALIH PROGRAM
PINDAHAN
Beasiswa
PMDK (Penelusuran Minat dan Bakat)
E-Mail Pribadi :
Data Pribadi
Nama Lengkap :
(*)
Alamat Rumah :
(*)
Dalam Negeri
Luar Negeri
RT
RW
Kode Pos
Propinsi
(*)
Kotamadya/Kab
(*)
Kota
Negara
Telepon Rumah
Handphone
Tanggal Lahir :
Tempat Lahir :
Dalam Negeri
Luar Negeri
Propinsi
Kotamadya/Kab.
Kota
Negara
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Perempuan
Warga Negara :
WNI
WNA
Negara WNA
Agama :
- Pilih -
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATOLIK
LAIN-LAIN
PROTESTAN
Status Bekerja :
- Pilih -
BEKERJA
TIDAK BEKERJA
Status Sipil :
- Pilih -
BUJANGAN
DUDA
JANDA
MENIKAH
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Hubungan Dalam Keluarga
Anak ke-
Pilih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1O
Dari
Pilih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1O
Bersaudara
Nomor KTP
Nomor SIM
Pilih
A
B1
B2
C
D
Nomor Passport
SMU atau Sederajat
Tipe Sekolah :
Negeri
Swasta
Luar Negeri
Sekolah :
Nama Sekolah Lain-Lain :
Lokasi Sekolah :
Dalam Negeri
Luar Negeri
Propinsi
Kotamadya/Kab.
Status Sekolah
Terdaftar
Diakui
Disamakan
Negara
Jurusan Sekolah :
Tahun Lulus :
Tanggal Ijazah
Nomor Ijazah
Nlai Ijazah (Rata-Rata)
NEM / Nilai UAN
Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi Asal
Nama PT Lain-Lain/ L.N
(*)
Alamat PT
Dalam Negeri
Luar Negeri
Propinsi
Kotamadya/Kab.
Kode Pos
Negara
Fakultas
Jenjang Strata Asal
S1
D3
Program Studi Asal
NIM Asal
Tahun Masuk PT Asal
Status Terakhir
AKTIF
CUTI
DROP-OUT/PUTUS STUDI
KELUAR
LULUS
NON-AKTIF
Predikat Kelulusan
Gelar yang diperoleh
Tahun Lulus/ Keluar
Sem. Akhir Aktif PT Asal
SKS Yang Telah Ditempuh
IPK PT Asal
Data Pendukung
Penghasilan Orang Tua :
- Pilih -
< 1.500.000
1.500.000 s/d 3.000.000
> 3.000.000
Sumber Informasi :
- Pilih -
SBMPTN
PENMABA UNJ
ALUMNI
PERUSAHAAN ASURANSI
PERUSAHAAN NON-ASURANSI
KELUARGA
KUNJUNGAN KE SEKOLAH
MEDIA CETAK
RADIO
TELEVISI
INTERNET
BROSUR/ PAMFLET
SPANDUK
PAMERAN
UNDANGAN PMDK
TEMAN
LAIN-LAIN
LPMA
ITIKAD
IRMAPA
(*)
Nama Sumber :
(*)